Consideraciones en la aspiración de secreciones de la vía respiratoria alta

•  Hiperoxigenar antes y después si es necesario. Utilizar una sonda del calibre adecuado, ya que si es muy grande puede causar traumas y si es muy pequeña puede no ser efectiva. En la aspiración por la cánula de traqueotomía, la sonda debe ser de un diámetro que no supere la mitad del diámetro interno de la cánula traqueal.
• Realizar en primer lugar la aspiración nasofaríngea, puesto que es una técnica más limpia que la orofaríngea.
• Cambiar la sonda cada vez que se accede al árbol traqueal.
• Indicar al paciente que respira e introducir la sonda al final de la inspiración.
• Si es necesario fluidificar las secreciones nasales, instilar suero salino antes de la aspiración.
• Evitar la instilación rutinaria de suero salino antes de la aspiración de secreciones bronquiales, ya que existe posibilidad de provocar una mayor hipoxemia y de aumentar el riesgo de neumonía como consecuencia de la introducción de bacterias que pueden estar en el interior del tubo.
• Evitar la aspiración en caso de epistaxis o de fístula de líquido cefalorraquídeo.
• Evitar la aspiración tras las comidas.
• Evitar la posición de decúbito supino a 0º siempre que sea posible.
• Aspirar la vía respiratoria sólo cuando sea necesario, ya que establecerlo como rutinario puede causar ulceración y hemorragias.
• Considerar si el paciente necesita una segunda aspiración. Este procedimiento no durará más de 10" y hay que esperar 20-30" entre cada una.
• Tener en cuenta las complicaciones como: lesiones de la mucosa, hipoxemia, inestabilidad cardiovascular, bradicardia, arritmias, laringoespasmos, broncoespasmos, malestar, infecciones nosocomiales, microatelectasias y aumento de la presión intracraneal.
• Las presiones negativas del aspirado no deben superar los 150 mmHg por el riesgo de causar traumas, hipoxemias o atelectasias.
• Contraindicaciones: trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia), edema o espasmos laríngeos, varices esofágicas, cirugía traqueal, cirugía gástrica con anastomosis alta e infarto de miocardio.
• En pacientes con cánula con camisa fenestrada o cánula tapada hay que retirar la camisa fenestrada o el tapón y la colocar la camisa sin fenestrar.
• En pacientes portadores de cánula de traqueotomía con balón hay que vigilar la presión de inflado del neumotaponamiento (manómetro: 20-25 mmHg) previo y posterior a la aspiración.

Consideraciones en el cambio de cánula de traqueotomía

• Si presenta una herida quirúrgica en el cuello, limpiar con suero fisiológico, aplicar antiséptico y cubrirla con un apósito. La piel de la zona de la traqueotomía tiene que estar siempre limpia y seca.
• Antes de deshinchar el globo de neumotaponamiento, hay que aspirar las secreciones y, si es necesario, hiperoxigenar al paciente. En el caso de las cánulas fenestradas, se debe aspirar con la cánula interna introducida para evitar que la sonda de aspiración salga por el orificio y se produzca taponamiento por entrada de mucosa.
• Introducir la cánula con una inclinación de 90º y una ligera hiperextensión del cuello.
• Comprobar que la cánula interna queda sujeta para evitar que salga con un ataque de tos.
• Comprobar con un manómetro que la presión del globo no supera los 20-25 mmHg.
• Un manguito con presiones por encima de 25-35 mmHg puede comprimir los capilares de la mucosa y provocar isquemia y estenosis traqueal.
• Cambiar la cánula interna a diario y, si es preciso, con mayor frecuencia. En cambio de la cánula externa no debe exceder el tiempo que determina el fabricante.
• El primer cambio de traqueotomía debe realizarse en presencia de un médico, ha de evitarse durante la primer semana desde la realización del estoma y, cuando se vaya a cambiar, tener siempre a mano una cánula de menor calibre por el riesgo de colapso de la vía cutáneo-endotraqueal y pérdida de la vía aérea.
• Existen cánulas de silicona de una única pieza que se emplean en casos muy concretos como en la realización de una RM o radioterapia.

Consideraciones en la determinación de la frecuencia cardíaca

• El paciente debe estar cómodo y relajado. Dejándolo descansar por lo menos 10 minutos antes de la toma del pulso.
• La valoración del pulso debe tomarse simultáneamente con la TA de forma sistemática en los pacientes con arritmias, con el fin de detectar lo antes posible la presencia de arritmias cardíacas.
• Los factores que pueden modificar la FC son: edad, sexo, digestión, ejercicio, emociones, temperatura, dolor y posición del cuerpo.
• En presencia de patologías cardiovasculares se debe comprobar la coincidencia entre el pulso apical y el periférico, así como la simetría con la arteria contralateral. Nunca tomar el pulso carotídeo en ambas arterias de forma simultánea ya que existe el riesgo de desencadenar una reacción vagal.
• La FC se debe contabilizar en un tiempo de 30-60". El uso del estetoscopio se recomienda para reducir la posibilidad de error.
• Los expertos aconsejan medir el pulso apicalmente utilizando un estetoscopio durante un período de 60" y, en el caso de que se requiera medir con más exactitud (frecuencia y ritmo), es preferible el uso del ECG.
• A la hora de decidir sobre la FC apropiada para tomar los signos vitales, se aconseja utilizar el juicio clínico acorde con la situación de salud del paciente.

Consideraciones en la determinación de la tensión arterial

• La técnica de Korotkoff es considerada el mejor método para la determinación de la TA.
• Los factores ambientales, físicos o psicosociales pueden interferir en los resultados obtenidos de la TA.
• Se recomienda que la cámara hinchable tenga una anchura del 40% y una longitud del 80% de la circunferencia del brazo. Un manguito demasiado corto o estrecho sobrevalorará los niveles de la TA y, si es muy largo o ancho, los infravalorará. En caso de duda, usar siempre el más grande ya que el error obtenido es menor en este caso.
• Se demostró en varias investigaciones que es más recomendable el empleo de la campana que el del diafragma para la medición de la TA.
• Las mediciones se deben de realizar con un esfigmomanómetro aneroide calibrado periódicamente o un sistema electrónico calibrado.
• Cuando se utilice el sistema electrónico se deben de seguir las indicaciones del fabricante, que deberán de situarse en un lugar visible.
• La medida estandarizada de TA en el medio clínico debe de realizarse con reposo físico y psicológico de por lo menos 5 minutos.
• Esperar entre 1-5 minutos antes de tomar la TA después de realizar ejercicio o cambiar de posición por parte del paciente.
• Si se desea realizar una nueva medición en la misma extremidad, esperar 1-2 minutos.  
• Tener en cuenta el consumo de comidas pesadas, alcohol y temperaturas ambientales extremas, ya que podrían influir en la TA.
• Los pacientes no deben fumar o consumir cafeína 30 minutos antes de la medición.
• Si la TA no es audible mediante el fonendoscopio, se debe medir mediante el pulso radial teniendo en cuenta que no se puede medir la presión diastólica. Anotando en el registro la técnica empleada.
• Realizarla en un cuarto tranquilo, sin ruidos.
• En la toma inicial hay que medir la TA en ambos brazos y, si hay una diferencia de la PAS >20 mmHg o >10 mmHg en la PAD, valorar los motivos y utilizar siempre el brazo con las cifras superiores para futuras mediciones ("brazo control").
• En el caso de imposibilidad de realizar la medición en los brazos, se realizará en el muslo utilizando la arteria poplítea y realizando los mismos pasos descritos, colando al paciente siempre en decúbito supino.
• En cada visita se deben realizar dos tomas de la TA separadas entre 1-2 minutos y realizar la media de los valores. Si las primeras dos lecturas presentan una diferencia de más de 5 mmHg, deberían de efectuarse hasta 4 tomas y realizar una media total.
• En pacientes embarazadas, a partir de la semana 20 de gestación, se debe de tomar la TA en decúbito lateral izquierdo o sentada.
• No se empleará el brazo afectado para la toma de la TA:

- En pacientes con historia de cirugía radical en la axila.

- Exista lesión, trastorno o una intervención quirúrgica en el hombro, brazo, mano, mama o axila.

- Cuando tiene canalizada una vía intravenosa en dicha extremidad.

- Cuando tiene una fístula arteriovenosa.

• Se debe medir en el muslo cuando:

- Sea imposible tomar la TA en los brazos por quemaduras, traumatismos o amputaciones.

- Se necesita comprobar si la TA es igual en ambos muslos.

- Hay que comprobarla con la medida de la TA en el brazo ante sospecha de coartación aórtica u otros trastornos cardiovasculares.

• No se debe medir en el muslo cuando:

- Exista lesión, trastorno o intervención quirúrgica en cadera, tobillo, rodilla o pie.

- Tiene canalizada una vía intravenosa en dicha extremidad.

• No debe de medirse en una extremidad en la que el paciente tenga un vendaje grueso.

Consideraciones en la determinación de la temperatura corporal

• En caso de tener problemas con los termómetros digitales, una buena solución sería resetearlos, introducir y retirar la caja.
• Usar siempre un termómetro para el mismo paciente y, de no ser posible, asegurarse de utilizar una funda distinta para cada uno o de tener desinfectado el termómetro entre cada paciente.
• Si la temperatura es anormal en cualquiera de los dos extremos de la escala, tomar de nuevo la temperatura con otro termómetro.
• Factores que afectan a la Tª corporal:

- Edad: un recién nacido presenta problemas en la regulación de la temperatura, por lo que le afectan mucho los cambios externos; en una persona anciana, la temperatura corporal tiende a estar disminuida.

- Hora del día: a lo largo de la jornada las variaciones suelen ser de 1,5ºC. La temperatura máxima del organismo se da entre las 18 y 22 horas y la mínima entre las 2 y las 4 horas.

- Sexo: en la segunda mitad del ciclo menstrual, desde la ovulación hasta la menstruación, la temperatura puede elevarse entre 0,3-0,5ºC.

- Tratamientos farmacológicos.

- Estrés.

- Temperatura ambiente y la ropa que se lleve puesta.

• No tomar la Tª después de un baño.
• Si detecta una hipotermia, esta puede ser falsa debida a una colocación incorrecta del electrodo.
• Si detecta hipertermia, comprobar que el electrodo no esté cerca de una fuente de calor externa.
• Si se trata de un neonato o prematuro en incubadora, comprobar la temperatura de esta.
• En niños en shock, la temperatura cutánea puede estar anormalmente disminuida y en niños con fiebre, al revés. Consejo: en ambos casos se regulará la temperatura por medio del aire.
• En la temperatura oral se recomienda utilizar la cavidad sublingual derecha o izquierda porque es donde se registran las temperaturas más altas. No se debe realizar en pacientes con cirugía oral reciente o patología oral. No es recomendable en pacientes agitados, inconscientes o niños menores de 7 años.
• En la medición oral debemos dejar pasar por lo menos 15-20 minutos después de la ingestión de alimentos fríos o calientes, masticar chicles o tragar pastillas de mentol, cepillar los dientes, fumar o realizar actividades agotadoras.
• La sujeción del termómetro debe realizarse con los labios, no con los dientes, para evitar dañar la punta de la sonda.
• Para la medición de la temperatura axilar, si la zona está húmeda, secarla aplicando varios toques con un paño, evitar frotar ya que se elevaría la temperatura y esta sería errónea.
• La temperatura rectal se puede realizar en pacientes inconscientes y en niños menores de 6 años.
• En el caso de los niños, se recomienda realizar la medición timpánica por infrarrojos o axilar, para evitar la perforación rectal. También está contraindicada en pacientes con neutropenia, por el riesgo de causar una infección masiva si se daña la mucosa.
• Del mismo modo, tampoco se puede usar en pacientes con cirugía o patología rectal, diarreas, pacientes agitados, menores de 4 semanas de vida o con tracciones/yesos en pelvis o extremidades inferiores.
• Se recomienda introducir el termómetro a una profundidad de 4 cm en adultos; esto se debe a la variación de 0,8ºC por cada 2,5 cm introducidos.
• La Tª ótica varía del oído izquierdo al derecho, por lo que siempre se debe realizar en el mismo.
• Comprobar que el oído está libre de obstrucciones o acumulación de cera, ya que puede haber una variación de 0,3ºC.
• Factores externos que influyen en la medición de la temperatura ótica: dormir acostado sobre un oído puede elevar la temperatura de este, tener los oídos taponados, estar expuesto a Tª extremas, bañarse o nadar.
• En los casos anteriores sería necesario esperar por lo menos 20 minutos para la medición.
• Si se realiza un tratamiento en un oído (como gotas), la temperatura se medirá en el otro oído.
• Se tiene observado una diferencia de 0,1ºC en pacientes con otitis media.

Consideraciones en la determinación de la glucemia capilar

•  Hay que tener en cuenta los parámetros que influyen en la medición de la glucemia capilar: volumen de la gota de sangre, sustancias que interfieren en la medición (vitamina C, cisteína,...), rango de hematocrito, tipo de sangre aplicada, tiempo desde la ingestión, calibrado del glucómetro y ciertos factores ambientales (Tª, humedad, altitud).
• Importante conocer las características de cada glucómetro, su modo de empleo y posibles errores, para hacer una correcta medición.
• Nunca medir la glucemia capilar con distintos medidores, ya que puede haber una diferencia de aproximadamente +/- 15mg/dl.
• No realizar glucemias seguidas salvo obtener valores anormales.
• Rotar la zona de punción (dedos de las manos, lóbulo de la oreja,...).
• No obtener la sangre de las zonas frías, cianóticas o edematosas, si es posible.
• No aplicar ningún antiséptico en la zona de punción.
• Si resulta complicado obtener un volumen de la gota de sangre adecuado, se puede lavar las manos con agua caliente, agitar las manos por debajo de la cintura o apretar la punta del dedo (no exprimir el dedo).
• No realizar las mediciones de glucemia a menos de 14ºC o a más de 40ºC.
• Mantener las tiras reactivas en un lugar fresco y seco y protegidas de la luz. Al retirar la tira del bote, asegurarse de dejarlo bien cerrado para proteger las tiras del interior de riesgo de deterioración o contaminación.
• Aún que se puede realizar la glucemia en la palma de la mano, antebrazo o muslo, pueden dar resultados inferiores a los obtenidos en las yemas de las manos por lo que es importante evitar estas zonas cuando hay posibilidad de aumento de la glucosa (después de comer) o disminución rápida (al inyectar insulina o realizar ejercicio).
• La mayoría de los medidores tienen un rango de medida que va desde 10-20 mg/dl a 500-600 mg/dl; si la glucemia es inferior al rango 10-20 mg/dl, en el medidor aparecerá "LO" y, si es superior a 500-600 mg/dl, aparecerá "HI".
• Si el lavado de manos no es posible o no están visiblemente sucias o expuestas a productos que contengan azúcar, es aceptable utilizar la segunda gota de sangre después de limpiar la primera.

Consideraciones en la determinación de la frecuencia respiratoria

•  La medición de la FR no debe ser usada como único indicador del deterioro de la función fisiológica.
• Se recomienda, en especial en niños menores de 5 años, medir la FR durante 60 segundos.
• Las investigaciones coinciden en que no se debe poner un límite de número de respiraciones por minuto como un indicador de enfermedad respiratoria, por lo que recomiendan no utilizar el valor de la FR como un indicador de enfermedad grave.
• Si los movimientos respiratorios son poco perceptibles, realizar la medición colocando el fonendoscopio en el hemitórax, preferiblemente en el lado derecho.
• Tener en cuenta que puede darse una respiración de predominio costo-abdominal (más frecuente), costal (embarazadas, pacientes con ascitis...) e abdominal (inmovilización del tórax por dolor). 
• Si durante el procedimiento el paciente tose, habla o experimenta algún cambio que pueda modificar la frecuencia, esperar unos minutos y volver a realizar la medición.

Consideraciones en la gastrostomía endoscópica percutánea

•  Aclarar la sonda PEG con agua entre comidas, así como antes y después de administrar medicamentos, puede reducir al mínimo la posibilidad de obstrucción.
• Para manejar la obstrucción, pueden emplearse técnicas de aclarado, enzimas o fiador. No está claro si estas soluciones deben emplearse de manera individual, secuencial o simultáneamente.
• El uso de sulfadiazina de plata micronizada puede tener algún beneficio en el manejo de la infección de la zona de inserción de la sonda PEG.
• Proporcionarle al paciente y/o cuidador instrucciones verbales antes del alta, junto con material escrito sobre el cuidado de la sonda PEG y de la zona de inserción, así como información sobre que hacer en caso de cualquier complicación.

Consideraciones en la realización de la prueba de la tuberculina

• Si la prueba se realiza de forma incorrecta (subcutánea; no queda la pápula), repetir la prueba en una distancia mínima de 10 cm.
• Los posibles efectos adversos son siempre de tipo local: picor, dolor, vesiculación, ulceración o necrosis.
• Registrar siempre la aparición de vesiculación o necrosis.
• Su repetición no induce sensibilidad, por lo que puede realizarse las veces que sea necesario.
• El embarazo no es una contraindicación.
• Para evitar falsos negativos en la prueba, y en caso de estar indicada la administración de una vacuna de gérmenes vivos al mismo tiempo que la inoculación del PPD, o se realizan las dos inoculaciones el mismo día, o se administra la vacuna 6 semanas después del PPD (valorando la necesidad de cada una).
• La vacunación previa con BCG nunca es una contraindicación para la prueba de tuberculina; por lo tanto, hay que tenerlo en cuenta para la interpretación de los resultados ya que se puede dar un falso-positivo.
• El PPD RT-23 debe almacenarse en la nevera a una temperatura de entre 2-8ºC. Nunca se debe congelar ni exponer directamente a la luz.
• Se recomienda que los viales de tuberculina usados se desechen a los 2 días, indicando siempre la fecha de apertura. Aunque se comprobó en unos estudios recientes la efectividad y asepsia de los viales semanas después de su apertura.
• Si hay heridas en la piel que pueden interferir en la localización de la zona de inyección (psoriasis), marcar la zona de inyección rodeándola con un círculo.
• El fenómeno booster, que es la capacidad que tiene el sistema inmunitario para reaccionar ante la tuberculina, puede aparecer provocando una reacción positiva al repetir la prueba. Este fenómeno puede producirse incluso un año después de la prueba.
• La prueba de la tuberculina no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada.

Consideraciones en la administración de medicación por vía oftálmica

• Anticiparse y tomar medidas ante posibles movimientos rápidos e inesperados del paciente durante la administración del fármaco y, en el caso de los niños, solicitar ayuda a sus acompañantes para inmovilizarlo.
• Comprobar la existencia de incompatibilidades con otros medicamentos que contraindiquen su administración.
• Vigilar e informar de la necesidad de comunicar cualquier signo que indique una posible complicación (escozor, dolor, visión borrosa o doble...) al personal sanitario encargado del seguimiento del proceso.
• Si es la primera vez que se administra el fármaco, hay que estar atento ante hipersensibilidad al fármaco en especial si existe ante otros fármacos.
• Desechar la primera gota o porción de pomada antes de instilar el tratamiento.
• Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del fármaco, hay que considerarlo contaminado y desecharlo.
• Las gotas oftálmicas deben aplicarse antes que las pomadas. Lo ideal sería esperar 5 minutos para asegurar que las gotas se absorban.
• Cuando sea necesario instilar gotas de varios colirios, se administrarán con una diferencia mínima de 5 minutos, pues si se administran seguidas, las segundas lavan las primeras y no son efectivas.
• Seguir en todo momento una técnica aséptica, ya que los colirios se contaminan con mucha facilidad.
• Emplear siempre material distinto para cada ojo.
• Una vez abierto el envase hay que considerarlo contaminado. Por lo que será de uso individual para cada paciente y debe estar correctamente identificado.
• En caso de colirios que se conserven en la nevera, hay que calentarlos entre las manos antes de su administración hasta que estén a temperatura ambiente.
• Cuando se administren fármacos que provoquen efectos sistémicos, se aplicará una leve presión sobre el conducto nasolacrimal durante 30-60 segundos para evitar su absorción por la mucosa nasal.
• Anotar en el envase su fecha de apertura y verificar el período de caducidad una vez abierto, lo que dependerá del tipo de colirio. Protegerlo de la luz y calor excesivo.
• Desechar las gotas descoloradas.
• Vigilar la presencia de enrojecimiento, escozor, visión borrosa persistente o disminución de la agudeza visual.
• El saco conjuntiva tiene capacidad para 1-2 gotas, por lo que si se administra más medicamente su eficacia no está asegurada.
• Una vez utilizados, hay mantener bien cerrados los colirios y las pomadas.
• No aplicar nunca presión directa sobre el globo ocular, ya que se pueden producir graves daños.
• Las pomadas oftálmicas deben administrarse siempre en último lugar.
• La medicación ocular concomitante debe administrarse 5 minutos antes de la instilación de lágrimas artificiales.

Consideraciones en la administración de medicación por vía ótica

• No aplicar ningún medicamento en los oídos si la etiqueta no especifica que es para uso ótico.
• Importante no dirigir las gotas hacia la membrana del tímpano, ya que esto puede producir dolor.
• Importante conocer la integridad de la membrana del tímpano antes de administrar la medicación, así evitaremos que pase al oído medio si está perforada y evitaremos complicaciones.
• El fármaco debe de estar a la temperatura corporal del paciente para evitar que sufra vértigo, náuseas o dolor. Si es necesario, se calentará el fármaco introduciendo el frasco en agua tibia o guardándolo en el bolsillo durante 30 minutos antes de su administración.
• Una vez administrado el tratamiento, no se deben poner gasas o algodón para evitar que absorban parte del fármaco.
• Anticiparse y tomar medidas ante posibles movimientos rápidos e inesperados del paciente durante la administración del fármaco.
• Vigilar e informar al paciente de la necesidad de comunicar cualquier signo relacionado con posibles complicaciones.
• Si es la primera vez que se le administra un medicamente, estar alerta; en especial en los casos en los que se conoce hipersensibilidad a otro medicamento.
• Desechar la primera gota o porción de pomada antes de administrarlo.
• Si en algún momento se toca el oído o el pabellón auricular con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo.
• Los preparados óticos se deben desechar al pasar un mes de su apertura. Si son fórmulas magistrales, su duración será determinada por el servicio de Farmacia. 

Consideraciones en la nutrición enteral por sonda

• Antes de administrar la alimentación hay que descartar la existencia de distensión abdominal, náuseas o dolor y ausencia de motilidad intestinal.
• Observar el aspecto, color y consistencia de la dieta y si se sospecha de contaminación cambiarla. La contaminación bacteriana de la fórmula de alimentación puede dar lugar a sepsis, neumonía e infecciones del tracto urinario, así como problemas gastrointestinales.
• En caso de obstrucción, lavar la sonda con agua tibia.
• En pacientes con intubación endotraqueal, mantener el neumotaponamiento a una presión constante entre 20-30 cm de H2O para prevenir la neumonía nosocomial.
• En pacientes con motilidad gastrointestinal dudosa, la valoración del residuo gástrico se debe de realizar cada cuatro horas; si este es superior a 200 ml, la alimentación debe ser revisada.
• Almacenar la nutrición enteral en un lugar seco y protegido de la luz. Mantener el envase a temperatura ambiente mientras no se abra. Una vez abierto, utilizar inmediatamente o guardarlo en la nevera un máximo de 24h. Anotar en el envase o en la bolsa fecha y hora de apertura.
• Agitar antes de usar.
• Administrar la NE a Tª ambiente ya que si se da fría puede provocar diarrea y, si se da caliente, puede alterar el producto.
• La NE continua con bomba de infusión reduce las molestias gastrointestinales, permite un mayor volumen de administración de alimentos y favorece la tolerancia digestiva cuando la capacidad de absorción está disminuida. No obstante, la infusión intermitente debe iniciarse tan pronto como sea posible para mantener el ciclo normal de alimentación. En caso de perfusión continua se comprobará el residuo gástrico cada 4-8 horas para valorar la tolerancia. Una vez que tolere no será necesario.
• Introducir la alimentación gradualmente en cuanto a volumen, concentración y ritmo de la perfusión (reduce el riesgo de diarrea e intolerancia gástrica).
• La administración por gravedad suele ser mejor tolerada, ya que la infusión se realiza en períodos superiores a 30 minutos.
• Previamente al inicio de la NE en perfusión continua, se comprobará la tolerancia administrando 100 ml de agua a intervalos de 2-3 horas. Si tolera, comenzar la nutrición enteral.
• Administrar agua a través de la sonda según prescripción. Previene el crecimiento bacteriano y barre los residuos de la fórmula.
• Mantener la jeringa siempre limpia en su envoltorio, lavándola con agua después de administrar la alimentación.
• En la perfusión continua se cambiará el sistema cada 24 horas.
• Detener la nutrición antes del aseo del paciente.
• No mezclar medicación con NE. Lavar la sonda con agua antes y después de la administración de medicamentos. Utilizar preferentemente formas líquidas.
• No añadir agua al envase de NE, salvo en aquellos preparados en los que esté especificado.

Consideraciones en la administración de medicación vía intramuscular

• La aguja usada para cargar la medicación no será la misma que se use para administrarlo al paciente para un menor malestar.
• Para elegir el lugar de inyección hay que considerar la edad, medicación, volumen a administrar (si es mayor de 2 ml no se puede inyectar en el deltoides).
• No hay estudios que demuestren la necesidad de aplicar un antiséptico (alcohol, clorhexidina...) previo a la inyección IM.
• En el caso de vacunas vivas atenuadas está contraindicado el uso de alcohol o productos con base alcohólica. En neonatos se utilizará clorhexidina en base acuosa.
• No administrar inyecciones intramusculares en zonas inflamadas o edematosas, con cicatrices o lunares, marcas de nacimiento u otras lesiones.
• La inyección IM puede estar contraindicada en pacientes con alteración de los mecanismos de coagulación, enfermedad vascular periférica oclusiva, después del tratamiento trombolítico y durante un infarto agudo de miocardio, debido a que la absorción periférica está alterada.
• Nunca administrar el fármaco en un vaso sanguíneo (aspirar con la jeringa para ver si sale sangre antes de administrar).
• Rotar las zonas de punción en los pacientes que requieren un tratamiento prolongado.
• Si durante la administración del fármaco el paciente refiere dolor intenso irradiado por la extremidad, detener la administración y cambiar la zona de punción.
• La aguja debe de ser lo suficientemente larga para que llegue al músculo y evitar complicaciones como los granulomas.
• En pacientes obesos se recomienda tensar la piel con los dedos índice y pulgar para evitar administrar el medicamento en tejido subcutáneo.
• En pacientes con escaso tejido adiposo, así como en neonatos recién nacidos, realizar un pliegue con el dedo índice y pulgar para realizar la inyección.
• Administrar siempre los medicamentos a Tª ambiente.
• En el caso de administración de fármacos que pueden irritar el tejido subcutáneo o causar manchas en la piel, hay que utilizar la técnica de inyección IM en Z. Antes de la inyección mover lateralmente la piel y el tejido subcutáneo sobre el músculo para liberar la tensión tras la retirada de la aguja para formar un camino en zig-zag. No realizar masaje en el punto de punción.
• Importante saber que ciertos medicamentos se pueden cristalizar en el interior de la aguja si tardamos en administrarlos.
• La enfermera que va a administrar el fármaco será la misma que lo prepare.
• Los pacientes pediátricos deben estar acompañados siempre por la persona que los cuida. En lactantes se recomienda darles el pecho durante e inmediatamente después del procedimiento. En niños mayores, se recomienda distraerlos con juguetes, vídeos o música.
• Si existe alguna duda, no administrar el fármaco y consultar.
• Según la pirámide de uso adecuado de guantes de la OMS, no está indicado su uso en inyecciones IM y subcutáneas, salvo presencia de lesión en el paciente o en el trabajador.
• Complicaciones asociadas a la inyección IM: contracción muscular, parálisis, lesión de nervio periférico, irritación local, dolor, infección, hematomas, neuropatías, sangrado, nódulos persistentes, daño permanente en el nervio ciático con resultado de parálisis, fibrosis, absceso, necrosis de tejidos...

Consideraciones sondaje vesical en hombres

• Usar el sondaje vesical sólo cuando sea estrictamente necesario. Considerar otros métodos y evaluar diariamente la necesidad de permanencia de la sonda vesical.
• Retirar el catéter vesical tan pronto como sea posible.
• Al menos de que haya otra indicación clínica, utilizar siempre el catéter de menor calibre posible.
• El personal debe estar atento continuamente al riesgo de infección cruzada entre pacientes portadores de sonda vesical. Deberán ser estrictos en la aplicación de los protocolos de higiene de manos y a la necesidad de usar guantes desechables.
• Uso de lubricante anestésico para la disminución del dolor durante el sondaje en caso de hombres y niños mayores de 4 años.
• La frecuencia de recambio de la sonda vesical vendrá determinada por las indicaciones del fabricante. El recambio rutinario de la sonda o bolsa de drenaje no está recomendado. Este se hará basándose en indicaciones clínicas como infección, obstrucción o cuando el sistema cerrado esté comprometido. Si hubiese ruptura en la técnica aséptica o desconexión se deberá de recambiar la sonda o el sistema colector.

Consideraciones sondaje vesical en mujeres

• Usar el sondaje vesical sólo cuando sea estrictamente necesario. Considerar otros métodos y evaluar diariamente la necesidad de permanencia de la sonda vesical.
• Retirar el catéter vesical tan pronto como sea posible.
• Al menos de que haya otra indicación clínica, utilizar siempre el catéter de menor calibre posible.
• El personal debe estar atento continuamente al riesgo de infección cruzada entre pacientes portadores de sonda vesical. Deberán ser estrictos en la aplicación de los protocolos de higiene de manos y a la necesidad de usar guantes desechables.
• No es necesario el uso de lubricantes anestésicos.
• La frecuencia de recambio de la sonda vesical vendrá determinada por las indicaciones del fabricante. El recambio rutinario de la sonda o bolsa de drenaje no está recomendado. Este se hará basándose en indicaciones clínicas como infección, obstrucción o cuando el sistema cerrado esté comprometido. Si hubiese ruptura en la técnica aséptica o desconexión se deberá de recambiar la sonda o el sistema colector.

Consideraciones en la administración de medicación por vía inhalatoria

• Es muy difícil administrarla correctamente, por lo que hay que seleccionar el inhalador adecuado para las características de cada paciente.
• La clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) determina que la administración de medicación por inhalación requiere por lo menos 15 minutos.
• Es imprescindible seguir las normas de uso de cada fabricante.
• Es importante guardar los inhaladores con la tapa colocada para evitar la entrada de polvo.
• Es fundamental enjuagar la boca después de inhalar la medicación (sobre todo con corticoides) ya que reduce el riesgo de micosis oral.
• La principal ventaja del inhalador de cartucho presurizado (ICP) es el bajo flujo respiratorio que precisa (20-30 L/min) por lo que puede ser empleado en crisis de broncoespasmo.
• Los ICP son multidosis y se pueden emplear con cámara espaciadora.
• Los ICP que contienen formoterol deben mantenerse en frío (0-4 ºC) hasta que se usen por primera vez. Antes de administrarlo esperar a que esté a Tª ambiente. Durante su uso se puede conservar a Tª ambiente hasta un máximo de 3 meses.
• Los inhaladores de polvo seco (IPS) son activados por la inspiración del paciente por lo que necesitan un flujo inspiratorio de entre 30-60 L/min.
• En los IPS el fármaco está en unas cápsulas en el interior del dispositivo; para liberarlo la cápsula se introduce en un hueco y al cerrar se perfora la cápsula. No voltear el dispositivo para que no caiga el contenido.
• La aspiración rápida necesaria en estos dispositivos da lugar a un ruido característico, lo cual indica la correcta utilización del inhalador.
• Los IPS nunca deben limpiarse con agua porque queda humedad en el sistema y esta apelmaza el polvo del fármaco.
• Las desventajas de los IPS son que no se pueden acoplar las cámaras y que son muy pequeños y de difícil manejo para personas con dificultades de movimiento en las manos.
• Las ventajas de los IVS son su técnica más sencilla que los ICP, que tienen contador de dosis restantes, que se puede acoplar a cámaras y si no se hace el giro correctamente es imposible inhalar. Como inconveniente está que el cartucho con la medicación no viene en el dispositivo y hay que cargarlo, lo que puede resultar complicado para pacientes de edad avanzada.
• En el caso de las cámaras espaciadoras, la principal ventaja es que no es necesario coordinar la inhalación con la activación del inhalador, ya que se puede activar y realizar varios ciclos respiratorios completos dentro de la cámara por lo que son ideales para personas incapaces de realizar esta coordinación. También disminuye el impacto faríngeo.
• Las cámaras actuales también tienen una válvula unidireccional que hace que el fármaco absorbido desde el interior de la cámara no se puede exhalar de vuelta.
• Su principal desventaja es la alta electricidad estática que generan por lo que no se recomienda frotarlas durante la limpieza o el secado. Lavar siempre por inmersión en agua tibia con jabón neutro y dejar escurrir o secar al aire.
• Las cámaras espaciadoras deben ser por lo menos de 100-700 ml de volumen y tener una distancia de 10-13 cm entre la boquilla del inhalador y la boca del paciente.
• El uso de nebulizadores tipo jet con oxígeno a alto flujo en pacientes con patología respiratoria crónica hipercápnica puede producir desaturación de oxígeno.
• En pacientes que necesitan ventilación mecánica es posible administrar medicación inhalada con ICP o nebulizadores empleando adaptadores. Se recomienda los ICP antes que las nebulizaciones. Se recomienda el uso de cámaras espaciadoras adaptadas a la línea inspiratoria ya que esta técnica es más efectiva que la aplicación directa en el tubo endotraqueal. Debemos sincronizar la pulsación con la fase inspiratoria del respirador.
• En el caso de las nebulizaciones no hay un consenso firme, empleando como norma general conexiones en T.
• En pacientes con traqueostomía, las nebulizaciones pueden administrarse con una máscara colocada directamente sobre el estoma o con una pieza en T con una conexión para el paciente. Es mejor esta última porque la medicación se administra directamente en la cánula de traqueostomía. Los ICP se administran mediante una cámara espaciadora conectada al paciente con una pieza en T.
• En pediatría este tipo de terapia debe administrarse con cámaras espaciadoras, restringiendo el empleo de nebulizaciones. La administración es más efectiva cuando el niño está tranquilo, inhala menos si está llorando. Debido a que los niños inhalan por la nariz, es posible administrar un fármaco con cámara espaciadora y máscara aunque que el niño tenga puesto el chupete.

 Consideraciones en la extracción de fecalomas

• Realizar la técnica con la máxima precaución posible para evitar un síncope vasovagal.
• Importante no forzar. Detener el procedimiento ante presencia de sangre o dolor intenso.
• Aunque la ampolla rectal no contenga heces, es importante realizar una exploración radiológica para descartar la presencia del fecaloma en zonas superiores.
• Si el fecaloma no se alcanza manualmente, se puede administrar un enema rectal mediante una sonda rectal o vesical. Si se detecta una masa no muy dura, se puede recurrir directamente a la combinación de enemas de limpieza y laxantes.
• Si la masa fecal es muy grande, realizar el procedimiento en varias sesiones para evitar sangrado, dolor anal o síncope vasovagal.
• Si el paciente no es capaz de relajarse, se puede solicitar la prescripción de un sedante y administrárselo 30 minutos antes de comenzar el procedimiento.
• Tras la extracción del fecaloma, es recomendable establecer un plan terapéutico para evitar su recidiva.
• Los ancianos, personas encamadas o con una vida muy sedentaria, con patología neurológica y los enfermos terminales son los más propensos a desarrollar un fecaloma, por lo que es importante tomar medidas preventivas educando a los pacientes y sus familiares sobre su prevención (ingesta de líquidos, alimentación rica en fibras y, si es preciso, uso de laxantes).
• Tener en cuenta que la utilización de sulfato de bario en determinadas pruebas diagnósticas puede agravar el endurecimiento de las heces.

Consideraciones en la administración de medicación vía rectal

• Si el supositorio es de efecto laxante, administrarlo 30 minutos antes de las comidas, ya que aumenta el peristaltismo y facilita su acción. Si no es laxante, se administra entre las comidas y se intentará retener solicitando la ayuda del paciente.

• Un supositorio blando se pega al envoltorio, lo que dificulta su administración, por lo que se puede meter unos minutos en el frigorífico o bajo un chorro de agua fría antes de administrarlo.

• Al afilar una parte del supositorio, al introducirlo en el ano por la parte recortada, cuando está totalmente introducido, el esfínter anal presiona sobre la parte afilada, empujando el supositorio hacia arriba en el interior del recto, justo donde se encuentran los plexos venosos que se encargarán de la absorción del principio activo. Se deben administrar por la parte plana del supositorio.

• En el caso de tener que fraccionar el supositorio, se hace siempre longitudinalmente. Estos tienen una forma cónica u ovoidea alargada, de forma que si se cortan transversalmente no se estaría introduciendo el 50% del contenido.

• En el caso de utilizar una solución rectal (microenema medicamentoso), insertar la cánula en el ano lubricada, presionar manteniéndolo inclinado y retirarlo sin dejar de presionar para no absorber parte del contenido.

• En el caso de la cánula, presionar el tubo para expulsar el medicamento a través del ano al recto. Para las pomadas se debe introducir profundamente el aplicador. Suspender el procedimiento si muestra resistencia al introducir la cánula, no forzar e informar al médico.

• Los enemas de retención, se administran entre comidas a unos 40º para evitar el peristaltismo. Intentar aguantar el enema unos 30 minutos. Administrarlo con una sonda lo más delgada posible para producir menos presión en el recto y menos ganas de defecar.

• En el caso de una enema de retención, aguantar el líquido mínimo 15 minutos y máximo 30.

• Vigilar la aparición de una respuesta refleja vagal. No utilizarlo en pacientes con cardiopatías porque se puede estimular una reacción vagal por estimulación del sistema nervioso parasimpático.

• Asegurarse de que el fármaco no impacta en la materia fecal ya que no se absorbería correctamente.

• El vaciamiento del intestino se debe evitar durante al menos 1h para asegurarnos de una completa absorción del fármaco.

• Máxima precaución en caso de hemorroides, realizarlo más suavemente y con mayor cuidado.

 Consideraciones en la medición de la pulsioximetría

•  En mediciones continuas, rotar el pulsioxímetro de un dedo a otro cada 4h y el adhesivo desechable cada 24h aprovechando para ver la integridad de la piel del paciente.
• Si hay que realizarle una resonancia magnética, retirar el sensor.
• Si se registran lecturas bajas, pueden ser debidas a una mala perfusión periférica debido a condiciones ambientales, hipotermia, vasoconstricción, contrastes... por lo que hay que aplicarle calor, dar masaje en la zona, retirar la ropa ajustada, realizarle terapia local vasodilatadora para mejorar la perfusión periférica. En caso de los contrastes hay que esperar a su completa eliminación valorando la posibilidad de realizarle una gasometría en sangre.
• Comprobar la correcta alineación de los sensores para una buena lectura:

- En dedo pediátrico: el dedo tiene que tocar la punta del sensor sin sobresalir y el cable sobre el dorso de la mano fijándolo si es necesario.

- En neonatos: colocar la cinta de los sensores rodeando el dorso del pie o de la mano asegurándose de que no queda muy apretado y de que los sensores queden enfrontados.

• Si al realizarle oxigenoterapia se registran mediciones diferentes a cuando no se le realizaba hay que notificarlo al médico.
• Si el paciente tiene esmalte de uñas, retirarlo con acetona antes de colocarle el pulsioxímetro.
• Observar si el paciente realiza movimientos bruscos con los que se puede mover el sensor.
• Un pulso débil dificulta la medición del sensor, por lo que hay que intentar colocarlo en la extremidad donde no haya vías, tensiómetro y cualquier otro material que pueda interferir en una correcta medición.
• No fijar el sensor en la mano dominante de un paciente desorientado o con anestesia porque se podría autolesionar.
• Evitar colocar el sensor en el pulgar o en una zona con edema.
• La pigmentación y el grosor de la piel pueden afectar en la lectura.
• Si hay mucha luz, procurar tapar el sensor con un material opaco para que no interfiera en la lectura.
• Tener en cuenta las patologías y tratamientos que puedan afectar a la medición de la pulsioximetría.
• Una correcta saturación no tiene en cuenta los niveles de CO2 en sangre, por lo que podría haber una hipercapnia importante que estaría enmascarada.
• No se puede sumergir el sensor en productos de limpieza ni esterilizar.
• Tener en cuenta el nivel de la batería.
• Limpiar el sensor entre pacientes.
• No utilizar pulsioxímetros de fabricantes diferentes combinados sin comprobar antes que sean compatibles.